Pflegegrad beantragen

(langfristige Pflegebedürftigkeit) - Zuständigkeit Pflegekassen

Auch wenn die Zeit drängt: Überstürzen Sie nichts. Überlegen Sie sich in Ruhe, was für den Pflegebedürftigen – aber auch für Sie und Ihre Familie –das beste ist, denn das  müssen Sie meist schon bei der Beantragung der Pflegeleistung angeben. Lassen Sie sich unbedingt beraten (Pflegestützpunkt oder Pflegedienst). Wenn Sie im Vorfeld Fehler vermeiden sparen Sie sich Ärger, Aufwand und wahrscheinlich auch einen Geldverlust. Denn eine falsche Bewertung  des MDK kann dazu führen, dass ein niedriger oder gar kein Pflegegrad erteilt wird. Ohne Pflegegrad erhalten Sie keine Leistungen. Auch die Zuteilung eines zu niedrigen Pflegegrades kann zur Folge haben, dass die Kosten für die Pflege nicht gedeckt werden.

Der Pflegegrad wird bei der Pflegekasse beantragt. Die Pflegekasse gehört zur Krankenkasse des Pflegebedürftigen


1. Pflegebedürftigkeit erkennen

  • der Betroffene selbst bemerkt, dass der Alltag nicht mehr selbständig zu bewältigen ist.
  • Angehörige bemerken die Hilfebedürftigkeit.
  • das Krankenhaus oder eine Reha-Einrichtung erkennt den Pflegebedarf.
  • der Hausarzt stellt die Pflegebedürftigkeit fest.

Pflegegradrechner

Der Pflegegradrechner gibt eine erste Orientierung dafür, ob eine Beantragung von Pflegegeld möglich wäre.
Anhand Ihrer Angaben wird ermittelt, welcher Pflegegrad Ihnen oder Ihrem Angehörigen zustehen würde.

 


Info-Video des VDK zum Thema Pflegegrad beantragen


2. Antrag auf Pflegeleistungen (Pflegegrad) stellen

Wer?

  • der Pflegebedürftige stellt den Antrag.
  • vertretungsberechtigte Person, die über eine Vollmacht verfügt, stellt den Antrag.

Wie?

Ab dem Tag der Antragstellung erhalten sie Pflegeleistungen. Daher ist ein schriftlichen Antrag wichtig.
Das Antragsdatum lässt sich so genau belegen.

  • Formlos schriftlich

Textbeispiel formloser Antrag:

Antrag auf Pflegeleistungen für (Name der pflegebedürftigen Person)

Versicherungs-Nummer (Versicherungs- Nr. der pflegebedürftigen Person)

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit stelle ich einen formlosen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung / Einstufung in einen Pflegegrad und bitte um kurzfristige Begutachtung.

Mit freundlichen Grüßen

 

Wohin: Schicken Sie den formlosen Antrag an die Pflegekasse. Die Pflegekasse gehört zur Krankenkasse des Pflegebedürftigen. Sie finden die Kontaktdaten auf der Website ihrer Krankenkasse. Oder sie rufen die Krankenkasse an und fragen nach der Anschrift.

 

Die Pflegekasse sendet Ihnen dann in den meisten Fällen ein Formular zu oder Sie können das Formular (Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung) auf der Krankenkassen Website herunterladen. In jedem Fall sollten Sie das Formular sorgfältig ausfüllen und an Ihre Pflegekasse zurücksenden.

 


3. Antragsformular ausfüllen

Um das Antragsformular auszufüllen, sollten folgende Fragen geklärt sein:

Welche Pflegeform kommt für Sie infrage?

- wollen Sie Ihre Eltern im häuslichen Umfeld pflegen? Dann erhalten Sie Pflegegeld

- wollen Sie einen Pflegedienst mit der beauftragen? Dann erhalten Sie Pflegesachleistungen

- wollen Sie im häuslichen Umfeld pflegen, aber auch einen Pflegedienst einschalten? Dann sollten Sie die Kombinationspflege beantragen.

 

Wenn Sie das Pflegegeld wählen und später auf Kombinationspflege umsteigen wollen, müssen Sie einen neuen Antrag auf Kombinationspflege bei der Pflegekasse stellen. Die Kombinationspflege kann nicht automatisch in beansprucht und abgerechnet werden.

 

Pflegeperson/en

Wer soll die Pflege übernehmen? Tragen Sie die Namen der Personen ein. Die Pflegekasse zahlt die Rentenversicherungsbeiträge für  Personen, die mehr als 10 Stunden pro Woche pflegen.  Diese Regelung gilt auch für Rentner. Pflegen Sie beispielsweise beide Eltern, werden die Pflegezeiten addiert (Additionspflege). Sie erhalten dann die Rentenbeiträge für alle von Ihnen gepflegten Personen.

Tipp: Lassen Sie sich beim Ausfüllen des Formulars für den Pflegegrad-Antrag unterstützen. Sie erhalten Hilfe bei den für Ihre Region zuständigen Pflegestützpunkten.  Wenn Sie einen Pflegedienst beauftragen werden, können Sie den Sozialdienst der Pflegeeinrichtung in Anspruch nehmen. Eine professionelle Unterstützung ist in jedem Fall ratsam. Pflegedienste und Stützpunkte haben Erfahrung in der Beantragung von Pflegebedürftigkeit. Es gehört zu ihrer täglichen Arbeit während Sie wahrscheinlich zum ersten Mal einen solchen Antrag stellen.

Wichtig: Ein Pflegegrad lässt sich nicht rückwirkend beantragen, nachdem bereits Kosten für die Pflege entstanden sind.

MDK - Begutachtungstermin

Tragen Sie Personen ein, die bei der Begutachtung mit anwesend sein sollen. (Sie selbst, Ihr Ehepartner, Enkel, Mitarbeiter eines  Pflegestützpunktes usw.) Lassen Sie Ihre Eltern zum Begutachtungstermin nicht allein. Viele Pflegebedürftige sind unsicher und ängstlich oder wollen ihre Hilfebedürftigkeit nur ungern zugeben.

 


4. Pflegetagebuch führen

Der Antragsteller muss spätestens fünf Wochen nach der Antragstellung das Ergebnis der Einstufung erhalten. Das ist gesetzlich festgelegt. Um den Zeitrahmen einhalten zu können, besucht MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) meist zwei bis drei Wochen nach dem Eingang des Antrags bei der Pflegekasse den Antragsteller im heimischen Umfeld.

Die Zeit zwischen der Antragstellung auf Pflegeleistungen und dem Gutachter-Termin des MDK können Sie nutzen.

Der Hilfebedarf einer pflegebedürftigen Person ist täglich unterschiedlich –  abhängig von der Tagesform. Der Gutachter kann nur den IST-Zustand am Tag des Besuchs beurteilen. Führen Sie ein detailliertes Pflegetagebuch nach der Antragstellung bis zum Tag des MDK Besuch.  Fordern Sie bei Ihrem Hausarzt und den entsprechenden Fachärzten Berichte über die Krankengeschichte, Diagnosen und Behandlungen an. Diese Unterlagen sollten bis zum Begutachtungstermin vorliegen.

Download
Die Aok stellt ein Pflegetagebuch zum Download zur Verfügung
Ein Pflegeprotokoll zeigt, welche körperlichen und/oder psychischen Beeinträchtigungen der Antragsteller hat und wie diese die selbstständige Bewältigung des täglichen Lebens erschweren.
Pflegetagebuch_AOK.pdf
Adobe Acrobat Dokument 1.5 MB

 


5. MDK (medizinischer Dienst) Gutachter Termin

  • Wenn der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, beauftragt Ihre Pflegekasse den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) mit der Begutachtung.
  • Der MDK teilt dem Pflegebedürftigen oder dem Bevollmächtigten einen Termin für den Begutachtungs-Besuch mit. Sie erhalten zudem eine Information, welche Dokumente für den Termin benötigt werden. (z.b. Pflegetagebuch, Arztberichte, Bescheinigungen, Medikamentenplan, Therapien, Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Reha, Röntgenbilder, MRT, Allergiepass, Diabetikerausweis, Schwerbehindertenausweis, Vertrag mit dem Pflegedienst)
  • Die Begutachtung sollte möglichst schnell stattfinden, damit Sie den Bescheid zügig erhalten.
  • Sie können mit dem Gutachter auch einen für Sie besser passenden Termin vereinbaren.
  • Lassen Sie sich beim Begutachtungs-Termin nicht unter Zeitdruck setzen. Je nach Pflegebedürftigkeit kann es länger dauern, bis Sie die Pflegesituation vermitteln können.
  • Sollte es Probleme geben, die für den Patienten peinlich sind, wenn sie öffentlich besprochen werden, haben Sie das Recht, ein persönliches Gespräch mit dem Gutachter zu führen.
  • Teilen Sie dem Gutachter bei der Begutachtung mit, was Sie für die Pflege benötigen, wie z.B. Rollstuhl, Pflegebett, Pflegehilfsmittel, Hilfsmittel, Rehamaßnahmen.
  • Lassen Sie den Wunsch nach wohnumfeldverbessernde Maßnahmen gleich mit ins Gutachten aufnehmen.
  • Die Pflegekasse trifft eine Entscheidung auf Basis der Empfehlungen des MDK-Gutachtens und informiert Sie darüber.

 


6. Gutachten des MDK prüfen

Der Medizinische Dienst sendet das Ergebnis der Begutachtung an die Pflegekasse und an Sie, wenn Sie das dem Gutachter beim Besuchstermin mitteilen.

Sie sollten das Gutachten Punkt für Punkt durchgehen und eine Liste erstellen mit allen Punkten die nicht der Realität entsprechen. Sie können eine Neu-Begutachtung beantragen und in der diese Punkte noch einmal für die Bemessung des Pflegegrads betrachtet werden.

 


7. Bei falscher Einstufung Widerspruch einlegen

Wird der Pflegegrad abgelehnt, sollten Sie unbedingt innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Die Begründung für den Widerspruch wird individuell erstellt und lässt sich nicht mit einem pauschalen Widerspruchsschreiben beantworten. Als Basis für die Begründung des Widerspruchs dient das Pflegegutachten. Widersprechen den Punkten, die Ihrer Meinung nach falsch bewertet wurden. Schalten Sie, wenn möglich, einen Pflegestützpunkt oder Pflegedienst ein, der Ihnen bei der Widerspruchsformulierung hilft.

Sie sollten den Pflegegrad erhalten, der Ihnen zusteht.